Россиянам угрожает эпидемия гепатитов

Россиянам угрожает эпидемия гепатитов

Можно ли уберечься от так называемой "скрытой эпидемии" гепатитов и каким образом? На этот и другие вопросы о гепатитах В и С читателям MedPulse отвечает главный специалист по инфекционным болезням Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой инфекционных болезней Института повышения квалификации ФМБА России, профессор, д. м. н. Владимир Никифоров.

Какова общероссийская ситуация по заболеваемости вирусными гепатитами?

Среди указанных заболеваний наибольшую опасность сегодня представляют хронические, а не острые гепатиты В и С. Реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики гепатита В в стране — а она в 2010-11 гг. охватила практически 100% россиян — оказалась настолько эффективным путем защиты населения от острого гепатита В, что заболеваемость указанной инфекционной патологией с 1999 по 2010 гг. снизилась почти в 20 раз и составляет сейчас менее 2 случаев на 100 тыс. населения.

Зато хронический гепатит В (хгВ) остается достаточно грозным заболеванием. С 1999 по 2010 год заболеваемость практически оставалась на плато, составляя в последний год XX века 16 случаев на 100 тыс., а в позапрошлом году — 13 случаев. Оценочное числе больных хгВ в нашей стране сейчас около 650 тыс., а число инфицированных — 2, 8 млн. Отрадно то, что заболеваемость острым гепатитом С "повела" себя за первое десятилетие нашего века примерно также, как и острым гепатитом В. То есть сейчас она уже не превышает 2 случая на 100 тыс., снизившись по сравнению с 1999 годом примерно в 10 раз.
Что же касается хронического гепатита С (хгС), то здесь ситуация наиболее сложная. В 2010 г. заболеваемость составляла 40 случаев на 100 тыс., оценочное число больных — 4,7 млн, а количество носителей вируса — около 6 млн.

 Как бы вы оценили опасность вирусных гепатитов для здоровья россиян в целом?

— Конечно, смертность от гепатитов В и С, а точнее от цирроза и рака печени, которые являются финальной причиной гибели пациентов в результате этих патологий, несравненно ниже, по сравнению со смертностью от "тройки" самых грозных на сегодня для россиян заболеваний — кардио- и цереброваскулярных и онкологических. И подчеркну, что в отличие от этих патологий, гепатиты в принципе не представляют сегодня общенациональной демографической угрозы.
Тем не менее, есть один очень тревожный показатель, относящийся к хгС. За последнее десятилетие с 1999 по 2010 год заболеваемость здесь выросла более чем в три раза с 13 до 40 случаев на 100 тыс. Напомню, что за истекшие годы число зарегистрированных больных россиян, например, онкологическими, как и эндокринными заболеваниями, увеличилось лишь в 2 раза, а сердечно-сосудистыми — в 2, 5 раза, и то не за 10, а за 20 последних лет, начиная с 1990 г. *

— Сравнивая эти цифры, мы видим столь стремительное наступление хгС, которое характерно лишь для немногих болезней.

— Поэтому в моей повседневной работе руководителя отечественной инфекционной службы я обращаю особое внимание на борьбу с этой патологий и призываю к тому же моих коллег.

— Какими вы видите самые острые проблемы в борьбе с вирусными гепатитами в современной России?

— Я бы начал с проблемы, решение которой зависит в основном от органов правопорядка, а не здравоохранения. Говорю о борьбе с наркоторговлей и употреблением инъекционных наркотиков, поскольку именно вместе с ними все чаще распространяется гепатит С в нашей стране. Что же касается медицинских проблем, то здесь я обратил бы первостепенное внимание на лекарственное обеспечение (ЛО) пациентов. К сожалению, льготное ЛО больных хроническими вирусными гепатитами было исключено из НПП "Здоровье". Лишь несколько категорий пациентов, например, с коинфекцией хгС и ВИЧ или тяжелые инвалиды могут получать бесплатные лекарства. Подавляющее большинство же лечится за свой счет.

— А сколько стоит в месяц полный набор лекарств для лечения, скажем, хгС?

— Это приблизительно три суммы: 5-7, 50-70 и свыше 100 тыс. руб. Объясню, как образуется первая из них. Основой современной терапии хгС являются интерфероны-альфа (ИФН-а) — противовирусные и иммуномодулирующие белки. Россия выпускает собственные, относительно недорогие и качественные ИФН-а. Но чтобы добиться излечения пациента, а не ремиссии, ему необходима не только высокая приверженность к лечению, поскольку противовирусная терапия хгС длится полгода и больше, а инъекции осуществляются как минимум через каждый день и переносятся нелегко; но и высокая квалификация и упорство инфекциониста. Увы, такое сочетание встречается нечасто. К общей стоимости лечения добавляется и противовирусный препарат рибавирин.

Лишь немногие из наших соотечественников могут заплатить 50-70 тыс. руб. в месяц за лечение так называемым "золотым стандартом" противовирусной терапии гепатита С, включающим 2 импортных средства: противовирусный препарат рибавирин и рекомбинантный пегилированный ИФН-а (ПЕГ-ИФН-а). Лечение этими лекарствами не только значительно повышает процент вылеченных пациентов, но и существенно увеличивает приверженность к терапии, так как инъекции ПЕГ-ИФН-а проводятся лишь раз в неделю и переносятся легче.

А вот дороже 100 тыс. руб. в месяц нашим пациентам обойдется комбинированная терапия с включением противовирусных препаратов нового поколения, только поступающих сейчас на наш фармрынок. С появлением новейших противовирусных лекарств почти в 2 раза, то есть примерно до 70%, повышается число излеченных больных распространенным в России и опасным вирусом С генотипа I, тогда как для двух остальных генотипов, а именно II и III, достаточно назначения ПЕГ-ИНФ-а и рибавирина, чтобы число выздоровевших превысило 80-90%.

 Итак, есть надежда, что до начала 2020-ых гг. "скрытая эпидемия" хгС в России и в мире будет остановлена, а вирусные гепатиты станут излечимым заболеванием?

Очень хотелось бы, чтобы так оно и произошло. Но добиться этого в нашей стране не получится только за счет того, что ЛО станет льготным. Необходимы и другие меры. Нужно создавать и внедрять в практику отечественные стандарты по лечению и диагностике хронических гепатитов. Пока же их нет. Необходимо покончить с ситуацией, при которой в нашем здравоохранении нет преемственности между скринингом вирусных гепатитов в поликлиническом звене и специализированной помощью. Знания российских больных о вирусных гепатитах обычно ниже, чем в развитых странах. Здесь очень помогли бы такие же школы для пациентов с гепатитами, какие у нас уже действуют для больных диабетом, гипертонией, артритами. Регистры больных с вирусными гепатитами только начали создаваться в регионах на основе энтузиазма инфекционистов и гепатологов. Создание федерального же регистра на ближайшее будущее даже не запланировано.

Слышу не от вас первого, что в подготовке подобных регистров мы далеко отстаем от Запада.

И Россия много теряет в результате.Вирусные гепатиты — сложнейшие для лечения болезни, где наибольшую отдачу приносит индивидуализированная терапия. Части больным не нужны не только дорогие лекарства, но и вообще никакие, как при некоторых вялотекущих формах хгС. Благодаря этому западные системы здравоохранения, экономя значительные средства, могут обеспечить пациентов с вирусными гепатитами дорогостоящими генно-инженерными лекарствами не из кошельков этих граждан, а либо за счет государства, либо страховых компаний. Но система здравоохранения может "отследить" таких пациентов, оценить расходы на их лечение и наладить бесперебойное ЛО только с помощью регистра.
А еще для наиболее развитых стран современного мира регистры пациентов могут стать поддержкой национальной безопасности. В США регистр пациентов с хгС существует как часть общего регистра инфекционных заболеваний. Благодаря нему государству "видит" весь фронт инфекционной угрозы, а соответственно может и наиболее действенно защитить от нее своих граждан.

Настороженность врачей первичного звена в отношении вирусных гепатитов — достаточно ли она?

— Мой опыт взаимодействия с такими докторами говорит о том, что она соответствует необходимому уровню, хотя, конечно, хотелось бы, чтобы поликлинические терапевты, а особенно инфекционисты кабинетов инфекционных заболеваний больше знали бы о последних достижениях в терапии и диагностике указанных заболеваний.
И есть в организации нашего здравоохранения по-моему очень правильный момент, хотя и спорный с юридической точки зрения. В РФ все пациенты, направляемые на плановую госпитализацию, должны представить результаты обследования на наличие у них маркеров гепатитов В и С. Аналогичные анализы берутся и у всех экстренно госпитализируемых больных. Так создается всероссийский "детектор" на пути распространения этих инфекционных патологий, который одновременно оказывается полезным помощником для той настороженности, о которой мы говорим.

Существует ли сейчас дефицит кадров, если мы говорим об инфекционистах, которые лечат вирусные гепатиты?

Такой дефицит сегодня растет. Еще быстрее сокращается число коек в стационарах, где лечатся подобные пациенты. И если российскому инфекционисту относительно несложно переквалифицироваться — чаще всего он становится гастроэнтерологом, которых тоже очень не хватает — то для больных эта ситуация катастрофическая.
А дело в том, что всю инфекционную службу преобразовали из бюджетного подразделения в то, что теперь входит в систему ОМС. В результате "инфекционная койка", которая, во-первых, "под завязку" занята только во время вспышек инфекций, а остальное время нередко "пустует"; и во-вторых, на которой часто лечатся мигранты и бомжи, не имеющие полиса ОМС, в медицинской отчетности стала выглядеть бесполезной, как и обслуживающий ее доктор. Вот почему и инфекционисты, и койки для подобных больных, да и в целом соответствующая служба сейчас сокращается как шагреневая кожа. Все это, разумеется, снижает качество лечения больных вирусными гепатитами.

Вы видите какой-то выход?

Безусловно. Фонд коек для инфекционных больных должен быть фиксированным и не подлежать сокращению. Только специальный врач инфекционист должен лечить данных пациентов. Зато сейчас не нужны такие крупные инфекционные больницы, которые были построены на бывших окраинах Москвы в прошлом столетии. Вместо них следует создавать такие же инфекционные блоки в составе многопрофильной больницы, которые в столице уже действуют, и по-моему достаточно эффективно, в московской ГКБ им С. П. Боткина. Важнейшим преимуществом подобной структуры является то, что в случае, скажем, гипертонического криза у больного хгС кардиолог для консультации подойдет сюда из ближайшего корпуса той же больницы через четверть часа, а не со значительной задержкой, как это случилось бы, если бы ему пришлось добираться из другого ЛПУ.

Александр Орлов  http://www.medpulse.ru